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Gemeinsame Berufsausübung – neuer Begriff für Gemeinschaftspraxis

Der Begriff „Gemeinschaftspraxis“ ist aus den Regelungen des Vertragsarztrechts verschwunden und – in Anlehnung an die Terminologie des Berufsrechts – durch den Begriff „Berufsausübungsgemeinschaft“ ersetzt worden. Dabei ist aber dieser Begriff im Vertragsarztrecht mit einer problematischen „sozialrechtlichen“ Prägung versehen worden insoweit, als Partner einer vertragsarztrechtlichen Berufsausübungsgemeinschaft alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer sein können.

Die Berufsausübungsgemeinschaft kann örtlich oder überörtlich ausgeübt werden. Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft kann auch über die Grenzen einzelner KVen hinausgehen.

Die Berufsausübungsgemeinschaft kann sich auch auf einzelne Leistungen beschränken, wenn es sich nicht um die fachgebietsüberschreitende Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen handelt (wie Radiologie, Nuklearmedizin oder Labor s. Stichwort „Berufsausübungsgemeinschaft“).

Die wichtigsten Bestimmungen:

§ 98 Abs. 2 Nr. 13a SGB V:
„Die Zulassungsverordnungen müssen Vorschriften enthalten über… die Voraussetzungen, unter denen die zur vertrags-ärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam ausüben können, ...“

§ 33 Ärzte-ZV:
(1) „Die gemeinsame Nutzung von Praxisräumen und Praxiseinrichtungen sowie die gemeinsame Beschäftigung von Hilfspersonal durch mehrere Ärzte ist zulässig. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind hiervon zu unterrichten. Nicht zulässig ist die gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten; dies gilt nicht für medizinische Versorgungszentren.

(2) Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist zulässig unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragsarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft). Sie ist auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft), wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte und Psychotherapeuten in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzte und Psychotherapeuten an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden. Die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, ist zulässig, sofern diese nicht einer Umgehung des Verbots der Zuweisung von Versicherten gegen Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile nach § 73 Absatz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder wenn der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der persönlich erbrachten Leistungen entspricht. Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus den Bereichen der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keine persönlich erbrachte anteilige Leistung in diesem Sinne dar.

(3) Die Berufsausübungsgemeinschaft bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Für überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit Vertragsarztsitzen in mehreren Zulassungsbezirken einer Kassenärztlichen Vereinigung wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen bestimmt. Hat eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen, so hat sie den Vertragsarztsitz zu wählen, der maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen, insbesondere zur Vergütung, zur Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen. Die Wahl hat jeweils für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. 5Die Genehmigung kann mit Auflagen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Anforderungen nach Absatz 2 erforderlich ist; das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.“

§ 15a Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte
„(4) Die gemeinsame Berufsausübung ist mit Genehmigung des Zulassungsausschusses gemäß § 33 Ärzte-ZV zulässig. Haben die Berufsausübungsgemeinschaftspartner denselben Vertragsarztsitz ist dieser Ort Betriebsstätte der Berufsausübungsgemeinschaft. Die Bildung weiterer Nebenbetriebsstätten bedarf, soweit vorgeschrieben, der Genehmigung nach Absatz 2. Hat die Berufsausübungsgemeinschaft mehrere örtlich unterschiedliche Vertragsarztsitze im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung, bestimmen die Berufsausübungsgemeinschaftspartner durch Anzeige an die Kassenärztliche Vereinigung einen Vertragsarztsitz als Betriebsstätte und den oder die weiteren Vertragsarztsitze als Nebenbetriebsstätten; die Wahl des Sitzes ist für den Ort zulässig, wo der Versorgungsschwerpunkt der Tätigkeit der Berufsausübungsgemeinschaft liegt. Die Wahlentscheidung ist für die Dauer von zwei Jahren verbindlich. Sie kann nur jeweils für den Beginn eines Quartals getroffen werden. Unterbleibt die Festlegung nach Fristsetzung der Kassenärztlichen Vereinigung, bestimmt diese die Betriebsstätte und die Nebenbetriebsstätte. Sind die Berufsausübungsgemeinschaftspartner wechselseitig an diesen Vertragsarztsitzen tätig, bedarf dies nicht der Genehmigung nach Absatz 2, wenn die Voraussetzungen der Präsenzverpflichtung nach § 17 erfüllt sind und eine Tätigkeit am jeweils anderen Vertragsarztsitz nur in begrenztem Umfang ausgeübt wird; hinsichtlich des zeitlichen Umfangs einer entsprechenden Tätigkeit gilt insoweit § 17 Abs. 1a. Auf Verlangen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ist dies nachzuweisen; sie kann die Verpflichtung durch Auflagen sichern. Sollen neben der Tätigkeit an den Vertragsarztsitzen weitere Nebenbetriebsstätten errichtet werden, bedarf dies der Genehmigung nach Absatz 2, soweit diese vorgesehen ist. Für Gemeinschaftspraxen mit Vertragsarztsitzen in Bereichen von mindestens zwei Kassenärztlichen Vereinigungen gilt ergänzend § 15b.“

§ 15b Bundesmantelvertrag-Ärzte
„Für Berufsausübungsgemeinschaften, welche Vertragsarztsitze im Bereich mehrerer Kassenärztlicher Vereinigungen haben, gelten ergänzend die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 ASbs. 7 SGB V. Die Wahl des Vertragsarztsitzes für zwei Jahre gemäß § 33 Abs. 3 Satz 2 Ärzte-ZV [Hauptsitz der bereichsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft] kann nur jeweils zum Beginn eines Quartals durch Anzeige an die maßgebliche Kassenärztliche Vereinigung erfolgen. Für die Tätigkeit der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft an örtlich unterschiedlichen Vertragsarztsitzen gilt § 17 Abs. 1a.“

Zu einzelnen Aspekten:

a) Beteiligte einer Berufsausübungsgemeinschaft
Nach § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV ist die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit zulässig „unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern“. Das würde bedeuten, dass die Kombinationen

  • Vertragsarzt / Vertragsarzt
  • Vertragsarzt / Vertragspsychotherapeut
  • Vertragspsychotherapeut / Vertragspsychotherapeut

aber auch

  • MVZ / MVZ
  • MVZ / Vertragsarzt
  • MVZ / Vertragspsychotherapeut

zulässige Formen der gemeinsamen Berufsausübung wären. Während die zunächst genannten Kombinationen von Anfang an unstreitig waren, sind auch die Kooperationen on Ärzten mit einem MVZ berufsrechtlich inzwischen durch § 18 Abs. 2a der Musterberufsordnung gedeckt.

Ausgeschlossen ist auch – wie schon bisher – eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten.

b) Räumliche Möglichkeiten einer Berufsausübungsgemeinschaft
Die Ärzte-ZV unterscheidet zwischen „örtlichen“ und „überörtlichen“ Berufsausübungsgemeinschaften. Während die örtliche Berufsausübungsgemeinschaft durch einen gemeinsamen Vertragsarztsitz gekennzeichnet ist, haben die Mitglieder einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft unterschiedliche Vertragsarztsitze. Letztere können auch über die Grenzen einer KV hinausgehen und zwei oder gar mehr Kassenärztliche Vereinigungen berühren.

c) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft innerhalb eines KV-Bereichs
Zunächst einmal ist es – wie im übrigen auch bei der örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft – notwendig, dass sich die Partner durch schriftlichen Vertrag zur gemeinsamen Berufsausübung verpflichtet haben (Gemeinschaftspraxis oder Partnerschaftsgesellschaft). Dabei ist es erforderlich, dass die gemeinsame Behandlung von Patienten als Gesellschaftszweck fungiert. Was im Übrigen nicht bedeutet, dass alle Patienten von allen Partnern der Berufsausübungsgemeinschaft gemeinschaftlich behandelt werden müssen.

Erforderlich ist eine Genehmigung des Zulassungsausschusses. Der zuständige Zulassungsausschuss wird durch eine Vereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung sowie den Landesverbänden der Krankenbkassen und den Ersatzkassen bestimmt.

Voraussetzung für die Genehmigung ist, dass die Mitglieder an ihrem jeweiligen Vertragsarztsitz ihrer Pflicht zur Versorgung der Versicherten „im erforderlichen Umfang“ nachkommen. Ein Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft darf dabei am Vertragsarztsitz eines anderen Mitgliedes nur in zeitlich begrenztem Umfange tätig sein. Bereits diese Möglichkeit, wenn auch begrenzt an den Sitzen der anderen Mitglieder tätig zu sein, wie auch insbesondere die Tatsache, dass die erforderliche Versorgungspräsenz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte und Psychotherapeuten gewährleistet werden kann, relativiert das Problem für die obige Voraussetzung.

Der Begriff der „zeitlichen Begrenzung“ ist in zwei Richtungen zu sehen: Zum einen darf durch die Kooperation die eigene Tätigkeit am eigenen Vertragsarztsitz nicht eingeschränkt werden. Dabei ist aber eine – begrenzte – Substitution der eigenen Tätigkeit durch die – erlaubte – Tätigkeit eines anderen Partners möglich. Zum anderen ist aber auch die Tätigkeit in einer Praxis eines Partners begrenzt. In welchem Umfang hier jeweils Tätigkeiten in den Praxen von Partnern als zulässig angesehen werden können, wird nicht einheitlich zu beantworten sein. Hier werden verschiedene Faktoren eine Rolle spielen, z.B. die Frage, welche Fachgebiete betroffen sind, ob es sich um patientenbezogene Fächer handelt oder nicht, oder ob der überörtliche Zusammenschluss unterschiedliche Praxisausstattungen an unterschiedlichen Orten vorhält.

Eines ist aber zu beachten: Nach den berufsrechtlichen Bestimmungen (§ 18 Abs. 3 MBO-Ä) ist eine Berufsausübungsgemeinschaft mit mehreren Praxissitzen zulässig, „wenn an dem jeweiligen Praxissitz verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist“. Das ist sicher dann der Fall, wenn die Tätigkeit an anderen Orten (zusammen) nicht mehr als 13 Stunden pro Woche beträgt.

d) Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft in mehreren KVen
Diese ausdrücklich vom Vertragsarztrecht vorgesehene Form einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft wirft hinsichtlich ihrer Verwirklichung eine Fülle von administrativen Fragen auf. Nicht nur, in welchem Umfange die einzelnen beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen an den Verfahren z.B. zur Genehmigung, zur Abrechnung, zur Prüfung usw. beteiligt sind, sondern auch, ob die bestehenden untergesetzlichen Normen für die Abrechnung (EBM, Verteilungsmaßstäbe, Qualitätssicherungsbestimmungen und vieles mehr) dieser Sachlage überhaupt Rechnung tragen.

Der Bundesmantelvertrag bestimmt in § 15b, dass neben den allgemeinen Regelungen für (überörtliche) Berufsausübungsgemeinschaften die „KV-übergreifende Berufsausübungs-Richtlinie“ der KBV anzuwenden ist. Diese enthält u.a. Regelungen über die Zuständigkeiten, die Abrechnung, die Prüfung, den Honorarbescheid usw. Sie ist zu finden unter
http://www.kbv.de/media/sp/KV_uebergreifende_Berufsausuebungs_Richtlinie.pdf

Die Genehmigungsvoraussetzungen sind auch hier die Anforderung an das Vorliegen einer gemeinsamen Berufsausübung, welche am ehesten durch eine Zahl gemeinsamer Patienten belegt wird. Ferner muss die Berufsausübungsgemeinschaft einen Hauptsitz festlegen, der dann auch für die Zuständigkeit des Genehmigungsverfahrens maßgeblich ist.

e) Mitgliedschaft in mehreren Berufsausübungsgemeinschaften
Das Vertragsarztrecht enthält keine besonderen Bestimmungen zu dieser allgemeinen Frage im Gegensatz zur Berufsordnung, wonach die Zugehörigkeit eines Arztes zu zwei oder mehr Berufsausübungsgemeinschaften möglich ist (§ 18 Abs. 3 MBO-Ä). Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahre 2003 (B 6 KA 49/03 R – juris) darf ein Arzt nur einer Berufsausübungsgemeinschaft angehören. Die ist nach Ansicht von Pawlita im juris-Praxiskommentar, SGB V, 2. Aufl., Stand 19.9.2014, Rdn. 210, auch heute noch gültig, da die Liberalisierung des Berufsrechts vertragsarztrechtlich unerheblich sei.

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